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Consultation santé-voyage – ELIM Health & Services

Ce formulaire permet à l’infirmière de recueillir les renseignements nécessaires avant votre consultation santé-voyage. Veuillez répondre aux questions avec le plus de précision possible et avoir votre carnet de vaccination à portée de main, si disponible.

Temps estimé : environ 15 minutes1 formulaire = 1 voyageur

Section 1 — Identification

Nom complet *

Date de naissance (AAAA-MM-JJ) *

Numéro de téléphone *

Adresse courriel *

Adresse à la maison complète *

Numéro de RAMQ

Avez-vous des assurances privées ? (Max 5 fichiers)

Téléverser

Êtes-vous actuellement enceinte ?

Allaitez-vous actuellement ?

Section 2 — Informations sur le voyage

Date de départ *

Date de retour *

Pays de destination *

Ville(s) ou région(s) visitée(s)

Aurez-vous des escales ?

Motif principal du voyage

Où séjournerez-vous principalement ?

Votre séjour sera principalement :

Déjà voyagé dans cette destination ?

Activités prévues (Cochez toutes celles qui s'appliquent)

Randonnée/trekkingCampingSéjour en région rurale ou éloignéeBaignade en lac/rivière/eau douceActivités avec des animauxVisite de fermes/forêts/grottesTravail ou bénévolat dans un établissement de santéContact potentiel avec du sang/liquides biologiquesSéjour en haute altitudeTatouage/piercing/procédure médicale ou dentaireAucuneAutre

Section 3 — État de santé

Avez-vous des problèmes de santé connus ?

Conditions qui s'appliquent (Cochez)

DiabèteHypertensionMaladie cardiaqueAsthme ou maladie respiratoireMaladie rénaleMaladie du foieÉpilepsie/convulsionsMaladie auto-immuneCancerImmunosuppressionTrouble de coagulationAbsence ou dysfonction de la rateAucuneAutre

Hospitalisé(e) ou opéré(e) récemment ?

Autre information de santé pertinente :

Section 4 — Médicaments et allergies

Prenez-vous actuellement des médicaments ?

Avez-vous des allergies ?

Avez-vous déjà eu une réaction grave/anaphylactique ?

Section 5 — Vaccination

Avez-vous accès à votre carnet de vaccination ?

Avez-vous déjà reçu des vaccins spécifiquement pour un voyage ?

Réaction importante après un vaccin ?

Déjà reçu le vaccin contre la fièvre jaune ?

Section 6 — Paludisme et antécédents

Déjà eu le paludisme (malaria) ?

Médicament pour prévenir le paludisme ?

Avez-vous eu des effets secondaires ?

Problème de santé important lors d'un voyage précédent ?

Section 7 — Autres facteurs de risque

Vol ou déplacement prolongé ?

Antécédent de TVP ou embolie pulmonaire ?

Immobilisation ou chirurgie récente ?

Contraception ou œstrogènes ?

Assurance voyage couvrant soins médicaux ?

Section 8 — Besoins et préoccupations

Sujets d'enseignement souhaités

Vaccination recommandéePrévention du paludismePrévention des piqûres d'insectesDiarrhée du voyageurEau et alimentsMédicaments à prévoirTrousse de santéITSS et santé sexuelleThromboses (longs trajets)Mal d’altitudeHygiène et infectionsGestion des médicaments habituelsAutre

Questions ou préoccupations particulières ?

Section 9 — Consentement et exactitude

Je confirme que les renseignements fournis dans ce formulaire sont complets et exacts au meilleur de mes connaissances. Je comprends que ces informations guideront les recommandations de santé.

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